Kiedy ZUS może odmówić wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy?

Wypadek przy pracy to nagłe zdarzenie. Może on uprawniać do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie zawsze jednak przyznaje takie świadczenia. Sprawdź, kiedy ZUS może odmówić wypłaty pieniędzy po wypadku w pracy.

Co to jest wypadek przy pracy?

Definicję wypadku przy pracy podaje ustawa wypadkowa. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie. Musi być ono wywołane przyczyną zewnętrzną. Powoduje ono uraz lub śmierć. Wypadek musi nastąpić w związku z pracą. Obejmuje to wykonywanie zwykłych czynności pracowniczych. Dotyczy też wykonywania poleceń przełożonych. Zdarza się również w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązków. Ubezpieczenie wypadkowe obejmuje jedynie sytuacje związane z wykonywaniem obowiązków służbowych. Pracownik ulega wypadkowi w pracy. To sytuacja, która może przydarzyć się każdemu pracownikowi. Wypadki przy pracy mogą prowadzić do różnych urazów. Mogą też prowadzić do chorób zawodowych.

Jakie świadczenia przysługują po wypadku przy pracy?

Pracownik, który ulegnie wypadkowi w pracy, ma prawo do świadczeń wypadkowych. Każdy pracownik jest ubezpieczony w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Osoby pracujące na umowie o pracę lub zlecenie mają składki opłacane przez pracodawcę. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego to forma odszkodowania dla pracownika. Przysługują w przypadku obrażeń lub uszczerbku na zdrowiu. Wynikają one z wypadku przy pracy. Świadczenia wypadkowe są opłacane przez pracodawcę. Dzieje się to w ramach ubezpieczenia wypadkowego. Katalog uprawnień pracownika jest dosyć szeroki. Świadczenia wypadkowe mogą być wypłacane nawet dożywotnio.

Rodzaje świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego:

• Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego.
• Świadczenie rehabilitacyjne.
• Zasiłek wyrównawczy.
• Jednorazowe odszkodowanie.
• Renta z tytułu niezdolności do pracy.
• Renta szkoleniowa.
• Renta rodzinna.
• Dodatek do renty rodzinnej.
• Dodatek pielęgnacyjny.
• Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych.
• Pokrycie kosztów zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.

Szczegóły dotyczące świadczeń

Zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy. Niezdolność musi być spowodowana wypadkiem przy pracy. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku. Przysługuje od pierwszego dnia niezdolności. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy. Nie dłużej niż przez 182 dni. Okres ten wynosi 270 dni w przypadku niezdolności do pracy przypadającej w trakcie ciąży. W przypadku wypadku w drodze do pracy, zasiłek chorobowy jest również wypłacany.

Świadczenie rehabilitacyjne można pobierać po wyczerpaniu zasiłku chorobowego. Przysługuje, gdy dalsze leczenie lub rehabilitacja dają szansę na powrót do pracy. Maksymalny okres świadczenia rehabilitacyjnego to 12 miesięcy (360 dni). Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Wypłaca je ZUS. Wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania składa się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. W 2024 roku za każdy procent uszczerbku przysługuje 1269 zł. W przypadku całkowitej niezdolności do pracy kwota ta wynosi 19 819 zł. Jednorazowe odszkodowanie dla rodziny zmarłego ubezpieczonego wynosi 114 231 zł.

Dodatek do renty rodzinnej w 2024 roku to 620,36 zł miesięcznie. Dodatek pielęgnacyjny od 1 marca 2024 roku wynosi 330,07 zł.

Maksymalne okresy pobierania wybranych świadczeń w dniach

Kiedy ZUS może odmówić przyznania świadczeń?

ZUS może odmówić wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Odmowa przyznania świadczenia następuje w formie decyzji Zakładu. Zakład obligatoryjnie odmawia przyznania świadczeń w pewnych sytuacjach.

Główne przyczyny odmowy

Jedną z częstszych przesłanek jest ustalenie przez ZUS, że zdarzenie nie zostało spowodowane przyczyną zewnętrzną. Definicja wypadku przy pracy wymaga przyczyny zewnętrznej. Nadmierność wysiłku pracownika przy wykonywaniu pracy nie podlega ocenie. Nie patrzy się na ogólne normy odporności. ZUS uznał, że świadczenia nie zostaną wypłacone. Powodem był brak przyczyny zewnętrznej. Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy wymaga, aby ZUS uznał, że zdarzenie wypełnia znamiona wypadku przy pracy.

Kolejną przyczyną odmowy jest brak dokumentacji. Świadczenie z tytułu wypadku przy pracy może nie być wypłacone. Dzieje się tak, jeżeli ZUS-owi nie został przedstawiony protokół powypadkowy lub karta wypadku. W przypadku braków formalnych, Zakład zwraca dokumenty w celu uzupełnienia. Odmowa następuje również, gdy stwierdzenia w protokole są bezpodstawne.

Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń. Dzieje się tak, gdy wypadek był spowodowany udowodnionym naruszeniem przepisów ochrony życia i zdrowia. Dotyczy to zachowań bezprawnych. Chodzi o niezgodność z obowiązującymi regulacjami BHP. Narastająca liczba wypadków związana jest z naruszeniem przepisów BHP. Pracownik powinien zachować odpowiednią trzeźwość w miejscu pracy. Warto pamiętać o przestrzeganiu przepisów bezpieczeństwa.

W pierwszej kolejności musi dojść do naruszenia przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. Chodzi zatem o zachowania bezprawne, niezgodne z obowiązującymi regulacjami z zakresu ochrony życia i zdrowia.

Świadczenia nie przysługują, gdy jedyną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przepisów. Dotyczy to przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. Naruszenie musi być spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Ostatnią przesłanką wyłączającą możliwość ubiegania się o świadczenia jest wina ubezpieczonego w postaci umyślności lub rażącego niedbalstwa.

Brak prawa do świadczeń występuje też w przypadku nietrzeźwości. Dotyczy to też działania pod wpływem środków odurzających. Płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie. Dzieje się tak, gdy zachodzi uzasadnione przypuszczenie. Chodzi o ustalenie zawartości alkoholu lub substancji w organizmie.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.

Świadczenia nie przysługują, jeśli osoba ma prawo do emerytury lub renty. Prawo do zasiłku przedawni się. Dzieje się tak, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy.

Podsumowanie przyczyn odmowy:

• Umyślne lub rażące niedbalstwo.
• Stan nietrzeźwości lub pod wpływem substancji odurzających.
• Nieprzedstawienie protokołu powypadkowego lub karty wypadku.
• Brak uznania zdarzenia za wypadek przy pracy przez ZUS.
• Stwierdzenia bezpodstawne w protokole powypadkowym.

Nawet najmniejsze niedopatrzenie może skutkować tym, że pracownik, który uległ wypadkowi, zostanie bez środków do życia.

Co zrobić, gdy ZUS odmówi wypłaty?

ZUS obligatoryjnie odmawia przyznania świadczeń. Odmowa następuje w drodze decyzji Zakładu. Odwołanie do sądu przysługuje od decyzji ZUS-u. Dotyczy to decyzji odmawiającej wypłaty odszkodowania. Odmowa przyznania odszkodowania z ZUS-u może być nieuzasadniona.

Decyzja organu rentowego – Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – wydawana w indywidualnych sprawach wskazanych przykładowo w art. 83 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych wyraża stanowisko tego organu administracji ubezpieczeń społecznych, które może być zakwestionowane w drodze odwołania do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Warto odwołać się do sądu. Strony w postępowaniu sądowym w pierwszej instancji są zwolnione od ponoszenia opłat. Termin odwołania wynosi miesiąc. Liczy się go od dnia doręczenia decyzji. ZUS ma 2 miesiące na wydanie decyzji. Czas liczy się od dnia zgłoszenia wniosku. ZUS ma 30 dni na zmianę decyzji. Czas liczy się od dnia wniesienia odwołania. Zachęcam do weryfikowania odmownych decyzji ZUS przez prawnika od spraw ZUS.

Wypadek przedsiębiorcy na zwolnieniu lekarskim

Sąd Najwyższy zajął się sprawą wypadku przedsiębiorcy. Doszło do niego podczas wykonywania działalności gospodarczej. Przedsiębiorca przebywał w tym czasie na zwolnieniu lekarskim. Sąd uznał, że taki wypadek może być uznany za wypadek przy pracy. ZUS początkowo odmówił wypłaty odszkodowania. Sądy niższych instancji orzekły na korzyść poszkodowanego.

– Zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, w szczególności ze względu na brak zależności pomiędzy taką kwalifikacją zdarzenia a okolicznością przebywania przez osobę wykonującą działalność gospodarczą na zwolnieniu lekarskim.

Przedsiębiorca na zwolnieniu lekarskim nie powinien podejmować działalności. Jednak zdarzenia takie jak śmiertelny wypadek podczas odśnieżania mogą skutkować prawem do odszkodowania. W sytuacji odmowy ZUS, przedsiębiorca lub jego rodzina mogą odwołać się do sądu.

Znaczenie dokumentacji i przepisów BHP

Warto zadbać o prawidłowe dokumentowanie wypadku. Dopilnuj, aby protokół powypadkowy został wypełniony rzetelnie. Musi być zgodny z zaistniałym stanem faktycznym. Brak dokumentacji wypadkowej może być przyczyną odmowy. Niezgłoszenie wypadku w terminie również.

Warto tym aspekcie zadbać, a w miarę możliwości dopilnować tego, aby protokołów powypadkowy został wypełniony prawidłowo, rzetelnie, a przede wszystkim zgodnie z zaistniałym stanem faktycznym.

Przestrzeganie przepisów BHP jest kluczowe. Celowe naruszenie przepisów BHP wyklucza prawo do świadczeń.

Podsumowanie

Wypadek przy pracy uprawnia do szeregu świadczeń z ZUS. Pracownik jest objęty ubezpieczeniem wypadkowym. ZUS może jednak odmówić ich wypłaty. Dzieje się tak z kilku powodów. Najczęstsze to brak przyczyny zewnętrznej zdarzenia. Inne powody to błędy w dokumentacji. Odmowa następuje też przy udowodnionym naruszeniu BHP. Dotyczy to też stanu nietrzeźwości pracownika. Od decyzji ZUS o odmowie przysługuje odwołanie do sądu. Osoby objęte ubezpieczeniem chorobowym mają prawo do świadczeń chorobowych. Dzieje się tak, gdy nie przysługuje im świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.